Diagnosi e trattamento dei Disturbi Specifici dell’Apprendimento (DSA)

I DISTURBI SPECIFICI DI APPRENDIMENTO

Con il termine “Disturbi Specifici dell’Apprendimento” (DSA) ci si riferisce ad un gruppo eterogeneo di disturbi caratterizzati da significative difficoltà nell’acquisizione e nell’uso di abilità strumentali di base come la lettura, la scrittura, la comprensione del testo scritto e il calcolo; si tratta di disturbi neuroevolutivi le cui cause sono dovute a disfunzioni su base biologica.

 

Al fine di rilevare la presenza di deficit vengono utilizzati test standardizzati, cioè delle prove che permettono il confronto con un campione di riferimento e consentono la misurazione sia dell’abilità specifica (lettura, scrittura o calcolo) che del funzionamento cognitivo. E’ quindi necessario escludere la presenza di condizioni che possano influenzare i risultati ottenuti nei test come ad esempio menomazioni sensoriali e neurologiche gravi, disturbi significativi della sfera emotiva e situazioni  ambientali  di  svantaggio  socio-culturale  che  possono interferire con un’adeguata istruzione.

 

Le principali caratteristiche dei Disturbi Specifici dell’Apprendimento sono:

 

  • la specificità, con riferimento al fatto che il disturbo interessa uno specifico dominio di abilità, come ad esempio la lettura, in modo significativo e circoscritto, lasciando intatto il funzionamento intellettivo generale;
  • la discrepanza tra l’abilità nel dominio specifico interessato (deficitaria in rapporto alle attese per l’età e/o la classe frequentata) e l’intelligenza generale (adeguata per l’età cronologica);
  • il carattere evolutivo di questi disturbi che si manifestano nel corso dello sviluppo in relazione alle richieste adattive e  permangono nell’arco della vita;
  • la diversa espressività del disturbo a seconda della fase evolutiva in cui si trova il bambino;
  • la quasi costante associazione ad altri disturbi (comorbilità), variabile che determina la marcata eterogeneità dei profili di funzionamento e di espressività con cui i DSA si manifestano;
  • il carattere neurobiologico delle anomalie nei processi cognitivi che caratterizzano i DSA;
  • la rilevanza: il disturbo specifico ha un impatto significativamente negativo per l’adattamento scolastico e/o sulle attività della vita quotidiana.

Il termine Disturbi Specifici di Apprendimento fa riferimento ad una precisa categoria diagnostica e va distinto dalle difficoltà di apprendimento, ovvero da rallentamenti nel normale processo di apprendimento che non soddisfano i criteri clinici per DSA e sono modificabili ed automatizzabili con adeguati interventi didattici.

 

Sulla base del deficit funzionale vengono distinti i seguenti Disturbi Specifici dell’Apprendimento:

  • DISLESSIA
  • DISORTOGRAFIA
  • DISGRAFIA
  • DISCALCULIA

Il percorso diagnostico messo in atto dal nostro Studio è conforme a quanto previsto dalle raccomandazioni della Consensus Conference (2007) e del suo aggiornamento, nonché della Consensus Conference dell’Istituto Superiore di Sanità (2011).

Per quanto riguarda il trattamento, le misure adottate sono quelle previste dalla Consensus Conference del 2007.

DISTURBO SPECIFICO DELLA LETTURA (DISLESSIA EVOLUTIVA)

Con il termine Dislessia intendiamo uno Specifico Disturbo dell’Apprendimento della lettura di origine neurobiologica che compare in età evolutiva in assenza di deficit cognitivi, neurologici, sensoriali e relazionali. Questo disturbo si manifesta nella mancata automatizzazione funzionale dell’abilità di lettura decifrativa (lettura di testi o parole ad alta voce) che si può osservare sia in una eccessiva lentezza nella lettura, che in un elevato numero di errori di lettura. Il bambino, all’inizio del percorso di scolarizzazione, mostra difficoltà a riconoscere le lettere dell’alfabeto, a fissare la corrispondenza fra segni grafici e suoni e ad automatizzare tale processo di conversione. Conseguenze secondarie possono includere i problemi di comprensione del testo scritto e una ridotta pratica della lettura che può impedire la crescita del vocabolario e della conoscenza generale.

Manifestazioni ed errori tipici che permettono di riconoscere il disturbo sono:

– difficoltà nel distinguere grafemi simili dal punto di vista grafico (es. “f-t”; “m-n”; “c-e”);
– difficoltà nel distinguere grafemi uguali ma con diverso orientamento (es. “d-q”; “p-b”; “a-e”; “u-n”; “b-d”);
– difficoltà nel distinguere grafemi corrispondenti a fonemi somiglianti da un punto di vista percettivo-uditivo (es. “t-d”; ”s-z”; “f-v”; “c-g”; “l-r”; “p-b”; “m-n”);
– omissione di parole e/o salti di riga;
– omissione di grafemi e sillabe: durante la lettura il bambino non legge consonanti, vocali o sillabe intere;
– inversione di sillabe: il bambino inverte la posizione di una sillaba  che compone la parola (es. talovo invece di tavolo);
– aggiunte e ripetizioni di sillabe o grafemi della parola (es. campagnana);
– difficoltà nella lettura di parole poco comuni o a bassa frequenza d’uso;
– difficoltà di riconoscimento dei gruppi consonantici complessi  (“gn”; “gh”; “gl”; “sc”);

La diagnosi di dislessia  non può essere formulata prima della fine del secondo anno della scuola primaria. Tuttavia, durante il primo anno della scuola primaria  possono essere rilevati, come indicatori di rischio, segni importanti di divario tra le competenze cognitive generali e l’apprendimento della lettura e scrittura. I parametri essenziali per la diagnosi di dislessia sono la rapidità misurata come tempo di lettura di brani, parole o sillabe, e la correttezza misurata come numero di errori di lettura e scrittura, che si discostino per difetto in modo significativo dalle prestazioni dei lettori della stessa età o risultino di due anni inferiori rispetto all’età cronologica.

La comprensione del testo non concorre alla formulazione della diagnosi di dislessia, anche se fornisce informazioni utili sull’efficienza del lettore (Cornoldi, 1991; Ferraboschi e Meini, 1993; Stella, 1996; Tressoldi e Vio, 1996).

Nell’ambito della letteratura internazionale inoltre, vari studi stanno evidenziando, accanto al profilo della dislessia intesa come disturbo specifico della decodifica, anche l’accezione di disturbi della comprensione del testo scritto indipendenti dagli stessi disturbi di decodifica. Gli studi di psicolinguistica hanno permesso di differenziare nelle componenti della lettura la decodifica (capacità di riconoscere e nominare correttamente le parole del testo) dalla comprensione (capacità di cogliere il significato del testo) ed hanno dimostrato la sostanziale indipendenza fra queste due componenti che richiedono differenti processi cognitivi sottostanti (Pazzaglia, Cornoldi e Tressoldi, 1993).

 

DISTURBO SPECIFICO DELLA SCRITTURA (DISORTOGRAFIA E DISGRAFIA)

L’apprendimento della scrittura è sempre stato considerato un aspetto complementare o secondario all’acquisizione della lettura: infatti l’eventualità di un disordine della scrittura isolato da difficoltà in lettura e/o da altri problemi di apprendimento è rara.
Di fatto il disturbo di scrittura può essere determinato da problemi di natura diversa tra di loro dal momento che il processo interessato richiede allo stesso tempo l’utilizzo e il controllo di diverse procedure di elaborazione dell’informazione visiva e fonologica oltre ad un’adeguata programmazione e coordinazione di sequenze motorie.

 Il deficit può riguardare  due diverse componenti del processo di scrittura, e nello specifico:

  • una motoria, che riguarda i movimenti e gli aspetti grafici della scrittura (Disgrafia);
  • una linguistica, che riguarda la trasformazione dei suoni di una parola nella corretta sequenza delle corrispondenti lettere scritte (Disortografia).

LA DISORTOGRAFIA

La Disortografia  è un Disturbo Specifico dell’Apprendimento che riguarda la componente linguistica della scrittura e consiste nella difficoltà a scrivere in modo corretto da un punto di vista ortografico. Il bambino disortografico presenta una difficoltà nell’applicare le regole di conversione dal suono alla parola scritta e quindi a riconoscere i suoni che compongono la parola, a individuare le regolarità o irregolarità ortografiche e a determinare il corretto ordine con cui questi elementi si compongono.

Si possono classificare gli errori di scrittura in tre categorie (Cornoldi, Tressoldi,2012):

1. Errori fonologici: sono tutti gli errori in cui non è rispettato il rapporto tra fonemi e grafemi.

  • Scambio di grafema: quando avviene una sostituzione di un grafema con un altro corrispondente o foneticamente simile (ad es.,“filo” in “vilo”);
  • omissione e aggiunta di lettere o sillabe (ad es., “taolo” per “tavolo”, “tavolovo” per “tavolo”);
  • inversione: quando due grafemi contigui vengono invertiti di posizione  (ad es., “naso” in “anso”);
  • grafema inesatto (ad es., “ciesa” per “chiesa”).

2. Errori non fonologici: sono gli errori nella rappresentazione ortografica (visiva) delle parole, senza errori nel rapporto tra fonemi e grafemi.

  • Separazione illegale (ad es., “par lo” per “parlo” oppure “l’avato” per “lavato”;
  • fusione illegale ( ad es. “ilcane” per “il cane”; rientrano in questa categoria gli errori su parole unite in modo scorretto (ad es.,“nonevero” per “non è vero”) e l’aggiunta o l’omissione dell’apostrofo (“lacqua” per “l’acqua”);
  • scambio grafema omofono ( ad es., “ squola” per “scuola);
  • omissione o aggiunta di “h” solo nel caso in cui il bambino debba decidere se si tratta del verbo avere oppure di una preposizione ( ad es., “ha casa” per “a casa” oppure “lui non a” per “lui non ha”).

3. Altri errori:

  • omissione/aggiunta di consonante doppia ( ad es., “pala” per “palla” oppure “canne” per “cane”);
  • omissione/aggiunta di accenti ( ad es., “perche” per “perché” oppure “mangiò” per “mangio”).

Gli errori di doppie e accenti sono di tipo fonetico in quanto fanno riferimento a variazioni di intensità sonora ( accenti ) e di durata ( doppie ).Questi errori si riducono in tempi più lunghi rispetto a tutti gli altri perchè il bambino è impegnato nelle prime fasi di apprendimento a padroneggiare le componenti di tipo fonologico e non a discriminare le differenze fonetiche dovute a doppie e accenti.

Si ritiene di fondamentale importanza sottolineare che gli errori ortografici hanno un peso diverso, a seconda che si tratti di:

  • errori di tipo evolutivo: nei primi anni di scuola gli alunni hanno bisogno di esercitare queste competenze. Un bambinoche in terza elementare commette errori di tipo fonologico (f/v) è più preoccupante di un bambino che commette errori di tipo ortografico (h, cq).
  • Disortografia: soltanto attraverso un accertamento clinico approfondito si potrà parlare di disortografia, intesa come disturbo di tipo specifico (DSA) con una base neurobiologica che comporta basso rendimento in scrittura rispetto all’età cronologica, al funzionamento intellettivo e al livello di istruzione ricevuto.

LA DISGRAFIA

La disgrafia è un disturbo che interessa la componente esecutiva della scrittura: nello specifico, la qualità, intesa come leggibilità dei grafemi, e l’efficienza, intesa come velocità di scrittura, risultano compromesse. In altri termini, la calligrafia dei bambini disgrafici risulta difficilmente comprensibile. Inoltre si può osservare una significativa lentezza nell’esecuzione del movimento relativo alla scrittura riconducibile ad una scarsa coordinazione motoria.
Le caratteristiche tipiche del disturbo sono:
– scrittura irregolare e difficilmente comprensibile;
– impugnatura scorretta e/o posizione del corpo inadeguata;
– utilizzo inadeguato dello spazio (es. non rispetta i margini del foglio, lascia spazi irregolari tra i  grafemi e tra le parole, non segue la linea di scrittura);
– pressione sul foglio inadeguata (spesso eccessiva);
– difficoltà nella riproduzione grafica di figure geometriche e nel disegno in generale;
– scarsa coordinazione oculo-motoria;
– scarsa  armonia del gesto (la mano non scorre adeguatamente sul foglio, velocità eccessiva, estrema lentezza, movimenti “a scatti”, frequenti interruzioni).

Un aspetto distintivo del disturbo è l’incapacità del bambino di leggere la propria scrittura a prescindere dal carattere scelto.

DISTURBO SPECIFICO DELLE ABILITA’ ARITMETICHE (DISCALCULIA EVOLUTIVA)

La Discalculia evolutiva è un Disturbo Specifico dell’Apprendimento che riguarda la difficoltà a comprendere ed operare con i numeri e la difficoltà ad automatizzare alcuni compiti numerici e di calcolo. Il bambino discalculico può presentare difficoltà nella cognizione numerica (meccanismi di quantificazione, seriazione, comparazione, capire il valore posizionale delle cifre, associazione numero quantità, eseguire calcoli a mente) nelle procedure esecutive (lettura, scrittura e  incolonnamento dei numeri) e di calcolo (recuperare i risultati delle tabelline, recupero dei fatti numerici e algoritmi del calcolo scritto).

Gli errori più frequenti che caratterizzano il disturbo sono:

  • errori di conteggio ed enumerazione (es.1,2,4,5,7…);
  • errori di “lessicazione” (incapacità di trascrivere numeri in cifre: “Sessantatremilanove”>= 6309
  • il recupero di fatti aritmetici (es.tabelline);
  • il mantenimento e il recupero delle procedure;
  • l’applicazione delle procedure di calcolo a mente e scritto;
  • difficoltà visuospaziali

La diagnosi di discalculia non può essere formulata prima della fine del terzo anno della scuola primaria, anche se già nel primo biennio può essere rilevato un divario fra le capacità cognitive globali e l’apprendimento del calcolo numerico che comprende l’enumerazione in avanti e indietro, la scrittura dei numeri, il calcolo mentale, l’immagazzinamento dei fatti aritmetici, il calcolo scritto. La valutazione si riferisce alla correttezza e soprattutto alla rapidità. L’efficienza nella risoluzione dei problemi matematici  non concorre alla diagnosi di discalculia evolutiva, ma appare correlata al livello delle competenze cognitive o al livello di competenza linguistica.

Per la discalculia evolutiva si possono individuare due profili distinti di deficit (Consensus Conference, 2007): il primo si caratterizza per una debolezza negli aspetti basali dell’intelligenza numerica, quali: subitizing, meccanismi di quantificazione, comparazione, seriazione e strategie di calcolo a mente; il secondo fa invece riferimento a specifiche difficoltà nell’acquisizione delle procedure esecutive (lettura, scrittura e incolonnamento dei numeri) e degli algoritmi del calcolo scritto.
Nonostante la percentuale di bambini che in età scolare incontrano difficoltà nell’area del numero si attesta intorno al 20% (Lucangeli et al.,2006), il dato reale riferisce un’ incidenza effettiva molto più bassa delle difficoltà nella cognizione numerica (circa l’1%). La maggior parte delle segnalazioni è, quindi, costituita da casi di difficoltà di apprendimento del calcolo e non da situazioni di reali profili di discalculia evolutiva.

TRATTAMENTO

Gli interventi proposti da figure specializzate devono interessare sia il trattamento del disturbo specifico che la sua ripercussione nella sfera emotivo-relazionale. Questi ragazzi mostrano una grande sofferenza psicologica legata ai vissuti relativi al disturbo, che possono incidere pesantemente sull’autostima e sulla motivazione ad apprendere. Spesso accade che il loro funzionamento sociale all’interno del gruppo classe risulti più problematico; il sentirsi incompetenti nell’apprendere può comportare un sentimento di inferiorità nelle interazioni tra pari, che man mano diventano sempre meno frequenti. Inoltre il percorso scolastico degli alunni con DSA è frequentemente segnato da ripetuti insuccessi, gli insegnanti e i genitori possono attribuire questi esiti ad una mancanza di impegno, colpevolizzandoli come oppositivi, pigri e non interessati. Dal canto loro se i ragazzi percepiscono che le difficoltà non vengono riconosciute, per proteggersi evitano i compiti e/o mettono in atto comportamenti disturbanti, con conseguente degenerazione delle relazioni con gli adulti.
Il programma di riabilitazione è composto dal trattamento e dall’abilitazione. Il Trattamento ha lo scopo di aumentare l’efficienza del processo di lettura, scrittura e/o calcolo. Diversamente, l’abilitazione è l’insieme degli interventi finalizzati all’acquisizione e al normale sviluppo e potenziamento dell’abilità coinvolta. In generale, l’intervento  riabilitativo deve essere condotto quanto più precocemente possibile da operatori specializzati durante la frequenza della scuola elementare, ma anche nella scuola media, considerando che in un certo numero di casi la diagnosi viene fatta tardivamente.

STRUMENTI COMPENSATIVI E MISURE DISPENSATIVE

La Legge n. 170/2010 riconosce i Disturbi Specifici di Apprendimento (DSA) nelle varie forme in cui si manifestano, che possono costituire una limitazione importante nelle attività della vita quotidiana. Dopo anni di attesa, i  provvedimenti, attraverso il Decreto Attuativo della Legge 170/2010 e le relative Linee Guida, sono destinati ad avere un forte impatto nel sistema scolastico italiano, poiché  hanno introdotto l’obbligo di adozione di misure di supporto in grado di favorire il successo scolastico dei soggetti con DSA. Il decreto attuativo stabilisce infatti gli interventi didattici personalizzati da adottare, le misure compensative e dispensative, nonché  la valutazione del profitto, da concentrarsi più sugli aspetti sostanziali che  formali.

Le misure compensative prevedono per l’alunno con Disturbo Specifico di Apprendimento la possibilità di utilizzare strumenti che consentano di compensare la debolezza funzionale derivante dal disturbo.

Gli strumenti compensativi non apportano vantaggi ai bambini con DSA, ma piuttosto consentono di avvicinare le condizioni di realizzazione delle attività scolastiche a quelle in cui operano i loro compagni di classe. Ad esempio con i dislessici si utilizza la sintesi vocale, accorgimento che permette di trasformare un compito di lettura in un compito di ascolto.

Tuttavia queste misure di attenzione non sono disponibili per ogni attività, per cui a volte la difficoltà specifica del bambino non può essere in alcun modo ridotta. Inoltre, se il loro impiego mette il soggetto nelle condizioni di poter eseguire il compito, non modifica alcune caratteristiche tipiche dell’alunno con DSA come ad esempio la lentezza esecutiva che, al contrario, a volte aumenta proprio con l’utilizzo di questi strumenti. Per questo, accanto alle misure compensative, le istituzioni scolastiche prevedono la possibilità di introdurre misure dispensative, cioè modificazioni nell’espletamento dell’attività scolastica. Ad esempio per i dislessici vengono raccomandate prove orali al posto di quelle scritte, oppure si suggerisce di ridurre la lunghezza della prova o di raddoppiare il tempo a disposizione del soggetto con Disturbo Specifico di Apprendimento. Per lo studio a casa si raccomanda di dare una minor quantità di lavoro da svolgere, oppure di indirizzare il compito in ambiti nei quali il bambino possa avvalersi dei vari strumenti compensativi.

DOCUMENTI E NORMATIVE:

Linee Guida per il diritto allo studio degli alunni e degli studenti con Disturbi Specifici di Apprendimento

Raccomandazioni cliniche sui DSA

Documento d’intesa elaborato da parte del Panel di aggiornamento e revisione della Consensus Conference DSA (2007) in risposta ai quesiti sui disturbi evolutivi specifici dell’apprendimento.

Consensus Conference

Documento definitivo relativo alla Conferenza di consenso celebrata all’Istituto Superiore di Sanità a Roma il 6-7 dicembre 2010 in merito ai “Disturbi Specifici dell’Apprendimento”

Legge 8 Ottobre 2010, n.170: Nuove norme in materia di Disturbi Specifici di Apprendimento in ambito scolastico